1. Sexo	Masculino	Femenino	Otro

2. Edad

3. Estrato socioeconómico de la vivienda	1	2	3	4	5	6

4. ¿Cuántas personas viven donde usted vive?

5. ¿Vive con su pareja?	Si	No

6. ¿Tiene hijos o niños pequeños a su cargo?	Si	No

¿Cuántos?

7. ¿Vive con su padre?	Si	No

8. ¿Vive con su madre?	Si	No

9. ¿Vive con otra persona?	Si	No

¿Quién?

10. ¿Vive en la casa de su suegro o suegra?	Si	No

11. ¿Qué edad tiene su pareja? (en años cumplidos).

12. ¿Qué edades tienen sus hijos?

13. ¿En su núcleo familiar se han presentado episodios de violencia familiar antes del confinamiento?	Si	No

14. ¿Usted cree que en este momento hay más conflictos familiares de lo usual en su casa?	Si	No

15.¿Con qué frecuencia Menos de dos veces a la semana Más de dos veces a la semana Todos los días Varias veces al día

16. ¿Cuáles son los principales motivos de los conflictos familiares en cuarentena?
Distribución de las tareas del hogar
Mala comunicación
Falta de espacio
Falta de comida
Alcohol
Falta de dinero
Aburrimiento
Falta de actividad física
No sabe
Otros, ¿Cúales?

17. ¿Han ocurrido hechos de violencia o maltrato familiar durante la cuarentena?	Si	No

Verbal Menos de dos veces a la semana Más de dos veces a la semana Todos los días Varias veces al día

Física Menos de dos veces a la semana Más de dos veces a la semana Todos los días Varias veces al día

18. Los hechos de violencia han sido contra Usted Los niños Ambos Usted ha sido la persona violenta

19. ¿Ha hecho alguna denuncia de esta situación?	Si	No

¿NECESITA HABLAR CON ALGUIEN?

En el siguiente paso usted podrá ver su valoración, si desea que le sea enviada por correo, indiquenos una cuenta de correo electrónico y se la enviaremos sin ningún costo